Ecografia toracica nei pazienti con dispnea nel Dipartimento di Emergenza

Lung ultrasound for the diagnosis of acute cardiogenic dyspnea in the Emergency Department

OBIETTIVI GENERALI E SINTESI PROGETTO

L’obiettivo principale della I fase del progetto è stato la valutazione dell’accuratezza dell’approccio integrato, valutazione clinica ed ecografia toracica, eseguita da medici d’urgenza, nell’identificazione della sindrome interstiziale e del versamento pleurico, come indici di eziologia cardiogena, tra i pazienti che si presentano in Pronto Soccorso con dispnea acuta.

Obiettivi secondari sono stati:

  • valutazione della riproducibilità tra operatori nell’interpretazione dell’ecografia toracica eseguita su pazienti con dispnea acuta per la presenza di sindrome interstiziale e versamento pleurico;
  • valutazione dei costi di un percorso diagnostico che includa l’ecografia toracica in Pronto Soccorso rispetto a percorsi alternativi.

La II fase del progetto aveva come obiettivo principale quello di verificare se l’accuratezza diagnostica dell'approccio integrato tra clinica ed ecografia toracica fosse superiore a quello dell'approccio standard (clinica, radiografia del torace e dosaggio Nt-proBNP) per la diagnosi di dispnea nella popolazione di pazienti con dispnea acuta presso il Dipartimento di Emergenza-Accettazione.

Durante la II fase dello studio è anche stata valutata la variabilità della metodica ecografica, dovuta a variabili tecniche, su una sotto coorte di pazienti valutati in Pronto Soccorso per dispnea acuta.

Nella successiva fase del progetto, gli obiettivi sono la valutazione dei costi dell'ecografia polmonare e dell'approccio basato su radiografia del torace e dosaggio del Nt-proBNP tra i pazienti dispnoici nel Dipartimento di Emergenza, della capacità diagnostica e prognostica dell'ecografia polmonare e dei microRNA nei pazienti che si presentano con edema polmonare acuto e la fattibilità del monitoraggio, dopo esacerbazione, mediante ecografia polmonare eseguita dai pazienti stessi.

MATERIALI, METODI E RISULTATI ATTESI

La prima parte dello studio prevedeva una coorte prospettica, in sette ospedali piemontesi.
Sono stati arruolati:

  • maggiorenni con dispnea acuta;
  • se presente, un urgentista con esperienza in ecografia toracica (almeno 40 esami eseguiti) e valutazione entro 30' .

Ogni paziente è stato indagato mediante anamnesi, esame obiettivo, ECG, EGA arterioso,  ecografia toracica (effettuata con protocollo a 8 zone) e, poi, radiografia (Rx) del torace.
L'esaminatore ha categorizzato la dispnea prima e dopo l'ecografia. Due urgentisti hanno formulato, separatamente, la diagnosi finale, dopo la dimissione, utilizzando le informazioni disponibili, eccetto quelle sull'ecografia (i discordanti sono stati rivisti da un terzo esperto).

La seconda parte dello studio si è basata su un trial randomizzato e controllato presso il Presidio Molinette dell'AOU Città della Salute e della Scienza di Torino e l'AOU Careggi di Firenze. Si è calcolato un sample size di 518 pazienti.
La valutazione del paziente è stata effettuata come nello studio precedente, salvo che:

  • il paziente è stato randomizzato a effettuare Rx o ecografia toracica (nel secondo caso, Rx effettuata subito dopo);
  • NT-proBNP è stato dosato per ogni paziente;
  • anche i radiologi hanno espresso il giudizio sull'eziologia della dispnea.

La sotto coorte per la valutazione della variabilità dell'ecografia polmonare ha arruolato 50 pazienti presentatisi con dispnea acuta presso il Pronto Soccorso del Presidio Molinette dell'AOU Città della Salute e della Scienza di Torino.

Risultati della sotto coorte sulla variabilità dell'ecografia polmonare sono stati presentati al congresso nazionale SIMEU 2018. 

I costi degli approcci integrati con radiografia del torace e dosaggio dell'Nt-proBNP e con ecografia toracica verranno stimati sui dati raccolti per il trial.

Due nuove coorti, di 100 pazienti con edema polmonare acuto alla prima valutazione in pronto soccorso e di 50 dimessi dopo ricovero per scompenso cardiaco, sono in corso di arruolamento per gli obiettivi della nuova fase del progetto.

STATO DI AVANZAMENTO AL 31/12/2018

Lo studio di coorte, il trial, la sotto coorte e le coorti per la valutazione dei miRNA e della fattibilità dell'automonitoraggio sono stati approvati dai Comitati Etici di tutti i centri partecipanti; la coorte e il trial sono stati registrati su clinicaltrials.gov (NCT01287429 e NCT02105207). Sono stati coinvolti nella coorte i DEA dell'AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, dell'Ospedale di Pinerolo, del "Martini" di Torino, dell'AO Mauriziano di Torino, dell'Ospedale di Asti, dall'AOU San Luigi di Orbassano e dell'ASO Santa Croce e Carle di Cuneo.
Risultati preliminari della coorte sono stati presentati ai congressi dell'American College of Emergency Physicians (ACEP), 2012, della Società Italiana di Medicina d'Emergenza-Urgenza (SIMEU), 2012 e 2014, e dell’European Society of Cardiology (ESC), 2013; quelli relativi ai soli pazienti geriatrici al convegno annuale dell'American Institute of Ultrasonography in Medicine (AIUM), 2013. Il lavoro presentato al congresso nazionale SIMEU 2014 è stato premiato come una delle migliori presentazioni orali.
Risultati preliminari del trial sono stati presentati ai congressi SIMEU 2014 e 2016 (compresa una relazione a invito), a quello ACEP 2015 ed ESC Heart Failure 2016.

L'arruolamento della coorte è terminato nel 2012, reclutando 1005 pazienti, quello del trial nel 2015 (con 518 pazienti), quello della sotto coorte sulla variabilità nel settembre 2016.

Sono in corso l'arruolamento della coorte per lo studio dei microRNA e per la fattibilità dell'automonitoraggio con ecografia polmonare.

COLLABORATORI

Milena Maule, Enrico Lupia, Eva Pagano, Davide Castagno.

PUBBLICAZIONI

- Pivetta E, et al. Lung ultrasound-implemented diagnosis of acute decompensated heart failure in the Emergency Department - A SIMEU multicenter studyLung ultrasound-implemented diagnosis of acute decompensated heart failure in the Emergency Department - A SIMEU multicenter study. Chest 2015; 148: 202-10.
- Pivetta E, et al. Response. Chest 2015; 148: e96-8.
- Pivetta E, et al. Accuracy of Lung Ultrasound and Chest Radiography for Diagnosis of Cardiogenic Dyspnea among Elderly Emergency Department Patients. The Journal of Ultrasound in Medicine - Official Proceedings, 2013 AIUM Annual Convention.
- Pivetta E, et al. Sources of Variability in the Detection of B-Lines, Using Lung Ultrasound. Ultrasound Med Biol. 2018 Jun;44(6):1212-1216.
- Pivetta E, et al. Lung ultrasound integrated with clinical assessment for the diagnosis of acute decompensated heart failure in the emergency department: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail. 2019 Jan 28. [Epub ahead of print]